Vnitřní lékařství

Vnitřní lékařství (také interní medicína, hovorově též interna) je jeden ze základních oborů klinické medicíny. Zabývá se diagnózou a převážně nechirurgickou léčbou onemocnění vnitřních orgánů u dospělých. Interními chorobami dětí se zabývá pediatrie a proto může být považována také za obor vnitřního lékařství. Přestože termín vnitřní lékařství může svádět k domněnce, že se zabývá pouze onemocněními vnitřních orgánů, není tomu tak, internisté léčí celého člověka, nejen vnitřní orgány.

Definice internisty

Internista je lékař atestovaný v oboru vnitřní lékařství, popř. v podoboru specializujícím se na choroby jednoho systému nebo skupinu příbuzných chorob. Internista může být nemocniční nebo ambulantní, i když mnoho nemocnic provozuje i interní ambulance.

Hlavní rozdíl mezi ambulantním internistou a praktickým lékařem (též praktikem, hovorově obvoďákem) spočívá v pozici v poskytování zdravotní péče. Praktik poskytuje primární péči, je v přímém kontaktu se svými pacienty a měl by klást velký důraz na prevenci, měl by ovládat širší spektrum výkonů na základní úrovni. Naproti tomu internista je lékařem druhého kontaktu — to znamená, že se obvykle setká s pacientem, kterého k němu odešle praktický lékař. Internista je více specializovaný než praktik, a proto může v rámci svých znalostí poskytnout lepší péči.

Nemocniční internisté poskytují péči těm nemocným, jejichž stav je natolik vážný, že vyžaduje hospitalizaci. Nemocniční interní medicína se vyvíjí v nový samostatný specializační obor nemocniční medicína^[1].

Protože je vnitřní lékařství poměrně široký obor, dochází k vyčleňování specialistů pouze na určité orgány nebo systémy, například kardiologie se zabývá diagnostikou a terapií chorob srdce, onkologie diagnostikou a terapií nádorů.

Internisté jsou kvalifikováni k tomu, aby řešili obtížné diagnostické problémy a léčili závažná chronická onemocnění včetně situací, kdy se projeví několik různých chorob najednou (tzv. polymorbidita).

Specializace vnitřního lékařství

Pokud se chce lékař – absolvent lékařské fakulty – specializovat pro obor vnitřní lékařství, může si zvolit buď obor vnitřní lékařství (všeobecná interna), nebo některý z podoborů specializujících se na některý orgánový systém nebo na skupinu chorob. Atestační příprava trvá obvykle nejméně pět let, z toho nejméně dva roky společný interní základ (s výjimkou pediatrie) následovaný třemi lety specializačního výcviku. Zákon č. 95/2004 Sb. O podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta definuje následující interní obory, ve kterých lze v ČR získat atestaci:

• alergologie a klinická imunologie – zabývá se diagnostikou a léčbou poruch imunity
• angiologie – zabývá se diagnostikou a léčbou onemocnění cév
• diabetologie – zabývá se diagnostikou a léčbou diabetes mellitus (cukrovka)
• endokrinologie – zabývá se diagnostikou a léčbou chorob žláz s vnitřní sekrecí
• gastroenterologie – zabývá se diagnostikou a léčbou chorob trávicího traktu, včetně chorob jater, žlučníku a pankreatu
• geriatrie – zabývá se specifiky diagnostiky a léčby vnitřních chorob ve stáří
• hematologie a transfuzní lékařství – zabývá se diagnostikou a léčbou chorob krve a zajišťuje transfúzní službu
• infekční lékařství – zabývá se diagnostikou, léčbou a prevencí infekčních chorob
• kardiologie – zabývá se diagnostikou, léčbou a prevencí onemocnění srdce
• klinická onkologie, radiační onkologie – zabývá se diagnostikou a terapií nádorových onemocnění
• lékařská genetika – zabývá se diagnostikou a prevencí dědičných chorob
• nefrologie – zabývá se diagnostikou a léčbou onemocnění ledvin
• pediatrie – zabývá se specifiky diagnostiky a léčby vnitřních chorob v dětství
• revmatologie – zabývá se diagnostikou a konzervativní léčbou onemocnění pohybového aparátu
• tuberkulóza a respirační nemoci – zabývá se především diagnostikou a léčbou tuberkulózy
• vnitřní lékařství – všeobecná interna

Na společný interní základ navazují i některé další obory, které jsou sice vnitřnímu lékařství blízké, ale jsou převážně laboratorní:

• klinická biochemie – zabývá se indikací a hodnocením biochemických vyšetření a hodnocením a péčí o kvalitu těchto vyšetření
• klinická farmakologie – zabývá se hodnocením a úpravami farmakoterapie, zejména u komplikovaných pacientů

Po atestaci v oboru vnitřní lékařství může lékař získat atestaci v oboru "nástavbovém":

• intenzívní medicína – zabývá se intenzivní péčí o pacienty v těžkém stavu
• paliativní medicína a léčba bolesti – zabývá se léčbou chronické bolesti

Diagnostické postupy

Anamnéza

Základem diagnostického postupu je podrobná anamnéza (angl. medical history), ve které se důkladně shrnou nejen současné obtíže, ale i předchozí choroby, výskyt chorob v rodině, pracovní a sociální situace, návyky a užívané léky. Staří klasici interny (např. prof. Thomayer) říkávali, že dobře udělaná anamnéze je více než polovina diagnózy. Obvykle se anamnéza člení do následujících oddílů, a to i v psané formě:

• Nynější onemocnění (NO) – popis současných pacientových obtíží, včetně jejich vzniku a vývoje
• Rodinná anamnéza (RA) – výskyt některých chorob u příbuzných pacienta, zejména nádorových onemocnění, hypertenze, infarktu myokardu, mozkové mrtvice, plicní embolie, cukrovky, tuberkulózy a psychických poruch
• Osobní anamnéza – popis všech onemocnění a závažnějších úrazů od narození do současnosti
  • Gynekologická anamnéza (GA)(jen u žen) – začátek a konec menstruace, těhotenství, porody, potraty, antikoncepce
  • Alergologická anamnéza (AA) – přehled alergií
  • Farmakologická anamnéza (FA) – současně užívané léky
  • Abúzy – množství alkoholu, cigaret, černé kávy a drog
• Pracovní anamnéza (PA) – doba a charakter práce, předchozí zaměstnání
• Sociální anamnéza (SA) – vztahy v rodině, charakter bydliště

Fyzikální vyšetření

Fyzikální vyšetření je definováno jako vyšetření pacienta bez pomůcek nebo jen s minimálním vybavením. Základními vyšetřovacími postupy jsou

• Pohled (aspekce) – lékař si všímá konfigurace a barvy jednotlivých částí těla i typických projevů některých chorob (např. Kussmaulovo dýchání, Cheyneovo–Stokesovo dýchání, tremor, paréza, …)
• Poklep (perkuze) – lékař poklepem zjišťuje, jaký zvuk která část těla vydává
• Pohmat (palpace) – pohmatem se zkoumá napětí, bolestivost, hledají se rezistence
• Poslech (auskultace) – poslech pomocí fonendoskopu umožňuje hodnotit pohyb krve, plynů i tráveniny příslušným systémem

Pořadí a význam jednotlivých metod se liší orgán od orgánu. Záznam důkladného fyzikálního vyšetření nejdříve celkového vzhledu pacienta a potom podrobného vyšetření jednotlivých systémů se nazývá status praesens (zkráceně status).

Diferenciální diagnóza

V ideálním případě by měl po získání anamnézy a statusu lékař dospět buď k jednoznačnému závěru, že jde o určitou chorobu, nebo by měl alespoň zúžit okruh možných chorob. Nyní musí lékař provést to, co je na interní medicíně pro začínající lékaře nejobtížnější a co činí interní medicínu zajímavou, totiž diferenciální diagnostiku. Diferenciální diagnostika spočívá v tom, že lékař zvolí nejpravděpodobnější diagnózu z možných diagnóz odpovídajících nálezu a indikuje další vyšetření (tzv. pomocná vyšetření), která pracovní diagnózu buď potvrdí nebo vyvrátí.

Pomocná vyšetření

Pojmem pomocná vyšetření (nověji a přiléhavěji též paraklinická vyšetření) indikuje lékař, když potřebuje potvrdit diagnózu, stanovit rozsah choroby nebo stále častěji i při záchytu choroby ještě před jejím propuknutím v rámci preventivních prohlídek. Patří sem celá řada metod biochemických, imunologických, mikrobiologických, histologických, endoskopických, radiologických a dalších. V praxi se obvykle používá jakou základní vyšetření na interním oddělení RTG hrudníku, krevní obraz, základní biochemie krve (sodík, draslík, glukóza, močovina, kreatinin, kyselina močová a cholesterol), základní biochemie moči testačním proužkem (glukóza, žlučová barviva, krev a bílkoviny). Důležitou roli v rozhodování o indikaci pomocné vyšetřovací metody hrají i další faktory, především cena vyšetření a zátěž pacienta radioaktivním zářením.

Terapie

Pokud je lékaři již jasná diagnóza, zahajuje léčbu. V některých případech není známá léčba nebo se nedaří zjistit příčinu pacientových obtíží – pak se lékaři snaží pacientovi alespoň ulevit od symptomů. Základem terapie v interních oborech je terapie konzervativní, tedy bez odstranění nemocné části těla. Konzervativní terapie spočívá především ve farmakoterapii, uplatňují se ale i další postupy jako např. diety, rehabilitace nebo fyzikální terapie. Moderní vnitřní lékařství však používá i další ne zcela konzervativní metody, zejména endoskopické metody, na hraně mezi radikálními a konzervativními postupy je i radioterapie a terapeutická použití ultrazvuku o vysoké intenzitě.

Reference

Literatura

• Chrobák J.: Propedeutika vnitřního lékařství. Grada, Praha 2001
• Klener P. et al.: Vnitřní lékařství, svazek I – Propedeutika. Galén/Karolinum, Praha 2004
• Marek J., Kalvach Z., Sucharda P. et al.: Propedeutika klinické medicíny. Triton, Praha 2001
• STROUHAL, Eugen, VACHALA, Břetislav, VYMAZALOVÁ, Hana. Lékařství starých Egypťanů II. Vnitřní lékařství. Praha: Academia, 2017. ISBN 978-80-200-2689-7

Externí odkazy

• Obrázky, zvuky či videa k tématu vnitřní lékařství na Wikimedia Commons
• Zelenková J. et al.: Příručka interní propedeutiky (on-line učebnice)