Karcinom děložního hrdla

Karcinom děložního hrdla
Spinocelulární karcinom děložního hrdla
Klasifikace
MKN-10	C53.
Klinický obraz
Příčiny nebo rizikové faktory	infekce HPV
Některá data mohou pocházet z datové položky.

Karcinom děložního hrdla nebo též karcinom děložního čípku je zhoubný nádor děložního hrdla. Jde o sedmé nejčastější zhoubné onemocnění a tvoří 4 % všech maligních onemocnění.^[1][2]

Výskyt je nejčastější mezi 35. až 45. a mezi 60. až 65. rokem života, s tendencí poklesu do nižších věkových skupin. Celkově dochází k poklesu případů i úmrtnosti, v některých zemí až na 40 % v porovnání se 70. lety 20. století. Příčinou je cytologický screening, který zachycuje značné množství prekanceróz (přednádorových stavů), které jsou následně léčeny, a nepřejdou tak do stádia invazivního karcinomu.^[3] Překancerózy přecházejí do stádia invazivního karcinomu zhruba po deseti letech; zároveň jsou vzniklé invazivní karcinomy u mladších žen všeobecně zhoubnější (agresivnější). Včasné odhalení tak znamená nižší stádium onemocnění, větší šanci na uzdravení a celkové snížení úmrtnosti na toto zhoubné onemocnění. Průměrné přežití pěti let od diagnózy se v současnosti ve vyspělých zemích pohybuje na úrovni 65 až 70 %.^[4]

Patogeneze

Hlavní příčinou karcinomu děložního hrdla je infekce jeho epitelu jedním z typů lidského papilomaviru (HPV, z anglického human papilloma virus). Vysoce rizikové typy jsou zejména HPV-16 a HPV-18.^[5] Infikovaných je 5 až 20 % žen, přičemž spontánní vyléčení je běžné. Riziko se zvyšuje ve spojení s dalšími faktory: sexuální promiskuita, špatná hygiena, vícečetné těhotenství, snížená imunita (AIDS), dlouhodobé užívání hormonální antikoncepce, kouření, genetická predispozice.

Absolutně nejčastějším typem karcinomu děložního hrdla je epidermoidní karcinom, který se postupně vyvíjí z místního růstu epitelu, přes jednotlivé stupně dysplasie až do pravé prekancerózy. Stádia prekancerózy se označují zkratkou LSIL nebo HSIL (low grade a high grade) a neléčená se mohou vyvinout zpočátku v lokální (karcinom in situ), později invazivní karcinom. Změny typicky začínají v místě přechodu dlaždicového epitelu děložního hrdla do cylindrického epitelu cervikálního kanálu. Výskyt dysplazií se odhaduje na 3 až 5 % dospělých žen.

Rizikové typy papillomaviru (16 a 18) se přenáší sexuálním kontaktem, ale nakažlivost je nízká. Imunitní systém však u 80 až 90 % nakažených žen infekci spontánně vyeliminuje dříve, než se projeví počáteční stadium LSIL (ještě předtímčasto cytologická laboratoř popisuje tzv.ASCUS,tj. hraniční nález), které navíc ve většině případů spontánně vymizí. Pouze u 1 % žen nakažených rizikovými typy viru se do 15 až 20 let po nákaze vyvine rakovina, ale toto riziko se pravidelnými preventivními prohlídkami (screeningem) snižuje na pětinu.^[6]

• 
  Normální cervikální epitel
  (Barvení HE)
• 
  CIN I
• 
  CIN II
• 
  CIN III

Screening

Včasný a plošný screening ve vyspělých zemích výrazně snížil výskyt (incidenci) i úmrtnost (mortalitu) na rakovinu děložního hrdla. Pro jeho úspěch je zásadní dlouhý časový interval od vzniku prekancerózy po rozvoj invazivního zhoubného nádoru a přístupnost děložního hrdla vyšetření. Díky screeningu se více než 80 % případů zachytí v I. stádiu. Screening se mírně liší v různých zemích. U nás je zatím založen na každoroční kolposkopii (prohlédnutí čípku pod zvětšením) a cytologickém stěru z čípku. Nově se zavádí do plánu prenence také provedení testu na přítomnost papilomaviru ve stěru z čípku (HPV test) pro některé věkové a rizikové kategorie. A samozřejmě nejlepší prevencí je očkování. K němu máme t.č. na trhu několik různých vakcín, které fungují proti 2,4 nebo 9 typům papilomaviru. Podle toho se také odvíjí jejich cena. Pohybuje se cca mezi 2 a 4,5 tisíci za jednu dávku, pro starší než 13leté pacientky jsou potřeba 3 dávky v průběhu půl roku (max.1 roku). 13leté dívky (i chlapci) mají očkování 2 dávkami základní vakcínou zdarma. Další prevencí je obřízka u mužů. Genitální HPV infekce je přenášena především sexuálním přenosem (smegma přenáší papilomaviry). ^[7]

Příznaky

Rané stádium karcinomu děložního hrdla nemá žádné klinické příznaky, prekancerózní stadia jsou však zjistitelná screeningem. Klinické příznaky se objevují až později, když je nádor už často značně pokročilý. K nejtypičtějším patří krvácení mimo menstruační cyklus, výtok a bolest při souloži (dyspareunie). Bolesti pánve a kříže už často svědčí pro prorůstání rakoviny do okolí. Postihnutí lymfatických uzlin se může projevit jednostranným otokem nohy.

Pokročilé formy provází často ascites, hubnutí a celkové snížení tělesné výkonnosti.

Patologie

Jako karcinom děložního hrdla je různorodá skupina zhoubných nádorů. Nejčastější je rohovatějící a nerohovatějící epidermoidní karcinom (80 % případů) a adenokarcinom (15 % případů).^[8] Výskyt adenokarcinomu se v poslední době zvyšuje, je spojený s chronickým zánětem děložního hrdla a zvýšenou hladinou estrogenu, vyznačuje se rychlejším růstem (i během jednoho roku) a má o něco horší prognózu (vyšší pravděpodobnost recidivy, tendence k infiltrativnímu růstu, problematičtější histologická i zobrazovací diagnostika).

Specifickou formou adenokarcinomu s 3% výskytem je tzv. adenoma malignum. Ačkoliv je to dobře diferencovaný mucinózní adenokarcinom, má velmi špatnou prognózu: rychle metastazuje, špatně reaguje na radio- i chemoterapii a navíc se problematicky diagnostikuje. Má totiž podobný vzhled jako běžné a nezhoubné cysty děložního hrdla. Tento typ nádoru je častý u pacientek trpících Peutzovým-Jeghersovým syndromem.^[9]

K vzácnějším typům karcinomu děložního hrdla dále patří prognosticky špatný adenoskvamózní karcinom (3% výskyt). Ostatní jsou vzácné a rovněž většinou prognosticky nepříznivé: malobuněčný karcinom a další neuroendokrinní nádory.

Karcinom děložního hrdla většinou vzniká na rozhraní dlaždicového epitelu, který pokrývá plochu hrdla obrácenou do pochvy, a cylindrického epitelu, který vystýlá kanál děložního hrdla, spojující pochvu s dutinou dělohy. Většinou roste exofyticky, tedy ve formy polypu směrem do pochvy, ale není vzácná ani endofytická forma – ať již ve formě vředu nebo expanze šířící se směrem k tělu dělohy.

Staging

Nejpoužívanějším systémem určeným k hodnocení pokročilosti karcinomu děložního hrdla je FIGO (anglicky: International Federation of Gynecology and Obstetrics).^[10] Tento systém však nezohledňuje moderní diagnostické metody jako CT či MRI a byl založený primárně na nálezu při gynekologických vyšetřeních, což mělo za následek jeho poměrně nízkou přesnost.^[11] Navíc nezohledňuje stav lymfatických uzlin, který je pro pacientovu prognózu rozhodující. Z těchto důvodů se postupně prosazuje TNM klasifikace podle AJCC (American Joint Committee on Cancer) a UICC (United International Cancer Congress).^[12]

MRI a CT jsou optimální zobrazovací metody na predoperační staging a následné sledování pacientů s rakovinou děložního hrdla. Onkomarkery mají nízkou senzitivitu a specifičnost, proto se běžně v této indikaci nepoužívají.^[13]

Karcinom děložního hrdla metastazuje do lymfatických uzlin; nejdříve v oblasti fossa obturatoria a podél vnějších, vnitřních a společných iliackých cév, do presakrálních a nakonec paraaortálních lymfatických uzlin (postižení paraaortálních lymfatických uzlin se již považuje za vzdálené metastázy). Riziko postižení lymfatických uzlin se stupněm pokročilosti nádoru je ve stádiu IIA přibližně 25 %.^[14]

Rozsev hematogenní (krevním řečištěm) cestou je vzácný a vyskytuje se jen v pokročilém stádiu. Nejčastěji jsou postiženy plíce a skelet (kosti).

Zobrazovací diagnostika

Pro správné zhodnocení nálezu potřebuje radiolog kromě anamnézy i informace o léčby (zejména radioterapii a hormonální léčbě), chirurgických zákrocích ve vyšetřované oblasti (druh i čas) a vědět aktuální stádium menstruačního cyklu. Mezi druhy zobrazovacích diagnostik patří:^[15]

Magnetická rezonance

Metodou první volby v určení lokálního rozsahu onemocnění od stádia IB je magnetická rezonance (MRI). Celková senzitivita metody je 95 %).^[16] Poskytuje zásadní informace pro rozhodnutí o způsobu léčby (operace či radioterapie). Informuje o velikosti nádoru a jeho případném šíření do okolí. Je nejpřesnější zobrazovací metodou pro odlišení karcinomu ohraničeného na děložní hrdlo od karcinomu infiltrujícího okolní struktury (zejména parametria, přesnost je více než 90%).^[17] Klinické vyšetření je nejpřesnější v odhadu infiltrace do parametrií, močového měchýře a konečníku, naopak kolposkopie je přesnější v hodnocení infiltrace pochvy.

Většina pacientek má v době vyšetření již histologicky stanovenou diagnózu a MR vyšetření je tedy určené primárně na posouzení rozsahu, ne na detekci onemocnění.

Magnetická rezonance se také považuje za nejlepší zobrazovací metodu pro plánování radiochemoterapie a pro sledování lokální reakce na léčbu. Po šesti měsících od operace je MR schopná zodpovědně odlišit pooperační jizvovitou tkáň od lokální recidivy onemocnění.

Magnetická rezonance nedokáže vzájemně odlišit jednotlivé histologické typy karcinomu děložního hrdla. Problematické je zobrazení zejména při malých adenokarcinomech, které rostou difuzně a jejichž signál je podobný signálu okolní stromatů.

Průběh vyšetření

Pacientka nemusí být nalačno více než 2 až 3 hodiny. Doporučuje se mírně naplněný močový měchýř. Vyšetřuje se v poloze na zádech a na omezení pohybových artefaktů střevní peristaltiky se podává spazmolytikum (většinou Buscopan). Při vyšetření se používají povrchové „phased-array“ cívky, které umožňují snímání s vysokým rozlišením a odstupem signál-šum. Endorektální a endovaginální cívky se používají vzácně. Nastavuje se malá oblast zájmu (anglicky: field of view, FOV) s využitím tzv. fázového oversamplingu (brání artefaktům v „překlopení“ obrazu) a presaturace přední břišní stěny (cílem je odstranit rušivý signál z jejího pohybu při dýchání.

Základem pro zobrazení karcinomu děložního hrdla je T2 vážení (přístroj s hodnotou magnetického pole 1-3T, matrix 512, hloubka řezů 4–5 mm, fázové rozlišení nejméně 75 %), přičemž se vyšetřuje minimálně ve dvou rovinách (nejprve v dlouhé ose hrdla – sagitální rovina, poté kolmo na dlouhou osu – tranzverzální či šikmá tranzverzální rovina). Součástí standardního protokolu na určení stádia onemocnění by mělo být i vyšetření paraaortálních lymfatických uzlin (tedy kromě pánve i vyšetření dolního břicha). Ke standardním sekvencím dále patří tranzverzální sekvence v T1 vážení (6mm, matrix 512, fázové rozlišení nejméně 60 %), určená na posouzení bočních stěn pánve a lymfatických uzlin. Podávání nitrožilní kontrastní látky není při primárním stagingu potřebné, v individuálních případech může pomoci při identifikaci infiltrace rakoviny do stěny močového měchýře či konečníku.^[18] Podání kontrastní látky s následným rychlým dynamickým vyšetřením (ultrarychle T1 GRE sekvence) je naopak potřebné při rozlišení recidivy rakoviny od pooperačních a poradiačních změn.

Při podezření na infiltraci pochvy se pro ideální zobrazení doporučuje naplnit pochvu sonografickým gelem. Tuto přípravu považují některá centra za poměrně kontroverzní – infiltraci je možné s podobnou citlivostí zhodnotit i při gynekologickém vyšetření, roztáhnutá pochva narušuje přehlednost okolních anatomických poměrů a navíc je příprava pro pacientku poměrně nepříjemná.

Další sekvence jsou volitelné a závisí na rozsahu onemocnění, preferencích radiologa a požadovaných informacích: ischemické sekvence v T2 vážení a MR urografie na posouzení případné infiltrace močovodů, T1 vážené sekvence po podání kontrastní látky v minimálně 2 rovinách a T2 vážené sekvence po potlačení signálu tuku při pátrání po píštělech (komplikace radiochemoterapie) a další.

Počítačová tomografie

Počítačová tomografie (CT) se na posouzení lokálního rozsahu karcinomu děložního hrdla používá méně často; důvodem je její nižší tkáňový kontrast a tím pádem nižší přesnost. Je však ideální metodou na posouzení šíření onemocnění mimo pánev (70 %). Její největší výhodou je rychlost a vysoké prostorové rozlišení. Při vyšetření je kromě podání kontrastní látky do krevního oběhu vhodné podat i kontrastní látku per os (vypitím) a per rectum (do konečníku v podobě vodní klyzmy).

CT je hlavní zobrazovací metodou pro plánování radioterapie.

Pozitronová emisní tomografie

Pozitronová emisní tomografie (PET) a její použití v rámci karcinomu děložního hrdla je dosud ve stádiu výzkumu a používá se v současnosti spíše individuálně při problematických případech.

Ultrasonografie

Ultrasonografie (USG), zejména endovaginální, hraje při diagnostice a sledování karcinomu děložního hrdla čím dál větší roli, samozřejmě v závislosti na erudici vyšetřujícího. Transabdominální USG má význam v detekci ascitu či přítomnosti metastáz v játrech, méně pak v retroperitoneálních lymfatických uzlinách.

Léčba

Léčba karcinomu děložního hrdla závisí na stádiu onemocnění.

• lehká dysplazie (LSIL)– jen pozorování, často spontánní ústup
• střední a těžká dysplasie (HSIL)– konizace (odstranění části děložního čípku)
• stádium I až IIA (individuálně i IIB) – primárně chirurgická léčba (preferuje se u mladších), alternativně IB a IIA i radikální radioterapie

Chirurgická léčba

Mikroinvazivní typ ve stádiu IA1 je možné řešit konizací nebo jednoduchou hysterektomií.^[19] U vyšších stádií (IB a IIA) se přistupuje k radikální hysterektomii (podle Wertheima) s odstraněním dělohy, parametrií a horní částí pochvy, včetně parakolpií. Součástí zákroku je v případě nálezu invaze karcinomu do cév i intrapelvická a paaortální lymfadenektomie (odstranění lymfatických uzlin). U mladých žen, které si chtějí zachovat plodnost, existuje možnost tzv. radikální trachelektomie kombinované s lymfadenektomií. Vyžaduje však velmi zkušeného operatéra.^[20]

Nejradikálnější operací je tzv. exenteracie pánve. Je možné k ní přistoupit u pokročilých nádorů či recidiv s prorůstáním do okolních orgánů (močový měchýř, konečník), ale ne do pánevních stěn, s cílem jej kompletně odstranit. Při přísném výběru vhodných pacientů je 5roční přežití až 82 %; operace značně snižuje kvalitu života (kolostomie, ureterostomie).^[21]

Radiochemoterapie

Používá se primárně nebo jako neoadjuvantní léčba (léčba před operací s cílem zmenšit nádor). Radikální radioterapie je součástí léčby stádia IIB a vyšších.^[22] Pooperační radiochemoterapie se aplikuje pacientům, u kterých je vyšší riziko recidivy (velký objem nádorové masy, pozitivní resekční linie, malý bezpečnostní lem, cévní invaze, adenokarcinom, světlobuněčný karcinom). Pokročilá stádia (FIGO III a IV) jsou chirurgicky neléčitelná a léčí se radiochemoterapií.

Radioterapie může být externí (zářič je vně těla pacienta) nebo tzv. brachyterapie (zářič se dočasně zavádí přímo do těla). Externí radioterapie se využívá při ozařování pánevních a paraaortálních lymfatických uzlin a parametrií (do 45 Gy).^[23] Brachyterapie je kontraindikovaná u pacientek s prorůstáním karcinomu do močového měchýře nebo konečníku kvůli riziku vzniku píštěle.

Prognóza

Nejdůležitějším prognostickým faktorem je velikost nádoru a přítomnost metastáz v lymfatických uzlinách. Gynekologické vyšetření má sklon skutečnou velikost podcenit. MRI dokáže identifikovat nádory od velikosti 1 cm a objektivně stanovit jejich velikost (objem); v případě vnějšího edému naopak skutečnou velikost spíše přeceňuje.

Nepříznivé prognostické faktory (faktory svědčící pro horší průběh onemocnění) jsou invaze nádorových buněk do cévního systému, pokročilé stádium onemocnění, postižení lymfatických uzlin, nádor větší než 4 cm a v neposlední řadě výskyt v mladém věku. Ve stádiu IA přežívá 5 roků celkem 95 % pacientek, ve stádiu IIB už jen 73 % a při vzdálených metastázích je to pouze 20 %.^[24] Rozšíření nádoru a paraaortálních lymfatických uzlin snižuje dobu přežití na polovinu. Prognóza recidivujícího karcinomu je velmi variabilní, od 10 až po 70 %, podle způsobu léčby a charakteru recidivy.

Ostatní vzácné zhoubné nádory děložního hrdla

Metastáze

Do oblasti děložního hrdla nejčastěji metastazuje, či přímo z dělohy prorůstá endometriální karcinom.

Melanom

Melanom se u žen z 1 až 3 % vyskytuje v oblasti genitálu, nejčastěji v poševní sliznici, odkud přímo prorůstá na děložní hrdlo. Primární maligní melanom děložního hrdla je vzácný.

Lymfom

Lymfom do oblasti děložního hrdla prorůstá zejména z okolních oblastí. Primární lymfom dělohy tvoří pouze 2 % všech mimouzlinových maligních lymfomů a nejčastěji postihuje právě děložní hrdlo. V oblasti děložního těla převažuje infiltrativní růst, který se projeví jeho celkovým výrazným zvětšením.

Odkazy

Reference

V tomto článku byl použit překlad textu z článku Rakovina krčka maternice na slovenské Wikipedii.

Externí odkazy

• Obrázky, zvuky či videa k tématu rakovina děložního hrdla na Wikimedia Commons
• Očkování proti rakovině děložního čípku – Informace o očkování proti HPV
• (česky) Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta – E-learningová přednáška Pavla Freitaga o karcinomu děložního hrdla
• (česky) Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta – E-learningová přednáška Pavla Freitaga o prekancerózách děložního hrdla
• (česky) HPV asociované cervikální léze – Karcinom děložního čípku
• (anglicky) National Cancer Institute – Rakovina děložního hrdla
• Vakciny.cz – Informace o očkování a ochraně proti onemocněním pro širokou veřejnost v ČR

Wikipedie neručí za správnost lékařských informací v tomto článku. V případě potřeby vyhledejte lékaře!
Přečtěte si prosím pokyny pro využití článků o zdravotnictví.