Lékařská etika

Lékařská etika je odvětví aplikované etiky, které se zabývá morálními aspekty klinické praxe a vědeckého klinického výzkumu. Lékařská etika je založena na souboru hodnot, na které se mohou odborníci odvolávat v případě nejasností nebo konfliktů. Mezi tyto hodnoty patří respektování autonomie, nepoškozování (nonmaleficence), prospěšnost (beneficience) a spravedlnost. Tyto zásady umožňují lékařům, poskytovatelům péče a rodinám vytvořit léčebný plán a pracovat na dosažení stejného společného cíle. Zmíněné hodnoty nejsou řazeny podle důležitosti nebo významu a všechny obsahují zásady týkající se lékařské etiky. Může však dojít ke konfliktu, který vede k potřebě hierarchizace etického systému tak, že některé morální prvky převáží nad jinými s cílem uplatnit nejlepší morální úsudek v obtížné lékařské situaci.^[1] Lékařská etika je zvláště důležitá při rozhodování o nedobrovolné léčbě a nedobrovolném předání do péče.

Historicky čerpá lékařská etika z různých pramenů. Hippokratova přísaha z 5. století př. n. l. pojednává o základních zásadách pro lékaře.^[1] Dva známé a uznávané dokumenty, které přispěly k vývoji lékařské etiky, jsou Norimberský kodex (1947), který formuloval etické základy lékařského výzkumu s lidskými subjekty, a Helsinská deklarace (1964), která dále rozšířila etické aspekty klinického výzkumu a definuje zásady, jako je informovaný souhlas a ochrana práv pacienta.^[2] K dalším významným mezníkům v historii lékařské etiky patří rozvoj hemodialýzy v 60. letech 20. století. Vzhledem k tomu, že počet dialyzačních přístrojů byl zpočátku omezený, vyvstala etická otázka, které pacienty léčit a které ne a jaké faktory při takovém rozhodování použít.^[3] V poslední době vyvolávají důležité morální otázky nové techniky, jejichž cílem je prevence a léčba nemocí s využitím editace genů. Řeší se otázky ohledně jejich využití v medicíně a léčbě a případných společenských dopadů na budoucí generace, kvůli jejich propojení s eugenikou zůstává toto téma kontroverzní.

Přestože se lékařská etika v průběhu historie vyvíjela a měnila, důraz na spravedlivé, vyvážené a morální myšlení napříč všemi kulturními a náboženskými prostředími na celém světě zůstává. Obor lékařské etiky zahrnuje jak praktickou aplikaci v klinickém prostředí, tak vědeckou práci v oblasti filozofie, historie a sociologie.

Lékařská etika zahrnuje prospěšnost, autonomii a spravedlnost v souvislosti s problematikou, jako je eutanazie, důvěrnost informací o pacientovi, informovaný souhlas a střet zájmů ve zdravotnictví.^[4] Lékařská etika je propojena s kulturou, neboť různé kultury uplatňují etické hodnoty odlišně, někdy kladou větší důraz na rodinné hodnoty a oslabují význam autonomie. To vede k rostoucí potřebě kulturně citlivých lékařů a etických komisí v nemocnicích a dalších zdravotnických zařízeních.^[5]

Lékařská etika je oblast etiky, která se zabývá morálními otázkami a dilematy v lékařské praxi a souvisejícím vědeckém výzkumu. Jejím cílem je poskytovat vodítka a pravidla pro správné a spravedlivé chování zdravotnických pracovníků při péči o pacienty a zajistit, aby lékařská péče byla nejen efektivní, ale také morálně a eticky přijatelná.^[6]

Lékařská etika se často zabývá otázkami života a smrti. Mezi závažná témata ve zdravotnictví dále patří práva pacientů, informovaný souhlas, důvěrnost zdravotnické dokumentace, kompetence, neopatrnost a mnoho dalších. Lékařská etika se vyvíjí s pokrokem medicíny a změnami ve společnosti, a proto zahrnuje také diskusi o nových a složitých otázkách, jako jsou například etické aspekty genetického inženýrství, eutanazie, asistované reprodukce a dalších.

Zdravotnická profese má soubor etických norem, které se týkají různých organizací zdravotnických pracovníků a zdravotnických zařízení. Etika nikdy nestagnuje a je vždy aktuální. To, co je považováno za přijatelné v současnosti, nemuselo být přijatelné před sto lety.^[7]

Historicky lze západní lékařskou etiku vysledovat až ke směrnicím o povinnostech lékařů ve starověku, jako je Hippokratova přísaha, a k raně křesťanskému učení. První kodex lékařské etiky, Formula Comitis Archiatrorum, byl vydán v 5. století za vlády ostrogótského křesťanského krále Theodorika Velikého. Ve středověku a raném novověku se tento obor rozvíjel prostřednictvím islámských učenců, jako Ishaq ibn Ali al-Ruhawi (napsal Chování lékaře, první knihu věnovanou lékařské etice), Avicenna (Kánon medicíny) a Muhammad ibn Zakariya ar-Razi (na západě známý jako Rhazes), židovských myslitelů, jako Maimonides, římskokatolických scholastických myslitelů, jako Tomáš Akvinský, a analýzy jednotlivých případů (kazuistice) katolické morální teologie. Tyto intelektuální tradice pokračují v katolické, islámské a židovské lékařské etice.

Termín lékařská etika se poprvé objevil v roce 1803, kdy anglický lékař Thomas Percival vydal dokument popisující požadavky a očekávání lékařů ve zdravotnických zařízeních. V roce 1815 přijal parlament Spojeného království zákon o lékárnách, který zavedl povinnou praxi a formální kvalifikaci pro tehdejší lékárníky pod licencí Společnosti lékárníků. To byl počátek regulace lékařského povolání ve Spojeném království. Americká lékařská asociace přijala v roce 1847 svůj první etický kodex, který se do značné míry opíral o Percivalovu práci. V průběhu let 1903, 1912 a 1947 byly provedeny revize původního dokumentu.^[8] Lékařská etika je široce přijímána a praktikována po celém světě.

Od poloviny 19. století až do 20. století se kdysi důvěrné vztahy mezi lékaři a pacienty stávaly méně významnými a méně důvěrnými, což někdy vedlo k pochybení a mělo za následek menší důvěru veřejnosti a posun rozhodovací pravomoci od paternalistického modelu lékaře k dnešnímu důrazu na autonomii a sebeurčení pacienta.^[9]

Lékařská etika jakožto vědní obor vznikla ve druhé polovině dvacátého století. Podnětem k ustavení lékařské etiky jako soustavně pěstovaného oboru, byla otřesná zjištění o chování nacistických lékařů za druhé světové války, kteří prováděli pokusy na vězních v koncentračních táborech. Vězňové se stali nedobrovolnými pokusnými osobami, nebyl brán ohled na jejich vůli, ani na jejich utrpení, mnozí experimenty nepřežili nebo si nesli trvalé tělesné i psychické následky. Lékařské stavovské organizace svobodného světa se proto rozhodly zformulovat pevné, jednoduché a evidentní zásady, které by byly vodítkem etického uvažování a rozhodování každého lékaře.^[10] V roce 1947 tak vznikl Norimberský kodex, který stanovil základy pro etický přístup k lékařskému výzkumu a stanovil klíčové principy ochrany práv a bezpečnosti účastníků výzkumu. Norimberský kodex měl zásadní vliv na formulaci dalších etických směrnic a pravidel pro výzkum s lidskými subjekty, včetně Helsinské deklarace a Belmontské zprávy. Tyto dokumenty pomohly formalizovat a rozšířit etické zásady stanovené Norimberským kodexem a zajistily širší ochranu účastníků výzkumu na celém světě.

V roce 1953 přijala Mezinárodní rada sester (ICN) Mezinárodní etický kodex pro sestry. Postupem času prošel několika revizemi a zatím poslední úprava je z roku 2000.^[11] V šedesátých a sedmdesátých letech 20. století prošla velká část diskuze o lékařské etice dramatickou změnou na základě liberální teorie a procedurální spravedlnosti a do značné míry se přetvořila v bioetiku. Bioetika je reflexí morálky se zřetelem na etické, právní a sociální aspekty biomedicíny a biotechnologií, její základní charakteristikou je mezioborovost.^[12]

Od 70. let 20. století je rostoucí vliv etiky v současné medicíně patrný z rostoucího využívání ústavních a nemocničních etických komisí při provádění klinického hodnocení, rozšiřování role klinických etiků a začleňování etiky do učebních osnov mnoha lékařských fakult.^[13]

Po řadě diskusí formulovali v roce 1979 Tom Beauchamp a James Childress ve své učebnici Principles of Biomedical Ethics (Zásady biomedicínské etiky)^[14] čtyři základní zásady lékařské etiky, čtyři morální principy, které mají být posuzovány a zvažovány navzájem. Tyto čtyři principy jsou:^[15][16]

• respektování autonomie – pacient má právo odmítnout léčbu nebo si ji sám zvolit
• prospěšnost – lékař by měl vždy jednat v nejlepším zájmu pacienta
• nepoškozování – nepůsobit pacientovi újmu
• spravedlnost – týká se rozdělování omezených zdravotnických zdrojů a rozhodování o tom, kdo dostane jakou léčbu

Od roku 1996 existuje Etický kodex České lékařské komory. Jedná se o stavovský předpis, který upravuje podmínky výkonu lékařského povolání v České republice, vztah k pacientovi a ke kolegům.^[17]

Autonomie je schopnost jedince činit racionální, neovlivněná rozhodnutí. Princip autonomie nahlíží na právo jednotlivce na sebeurčení, které je zakotveno ve společenském respektu ke schopnosti jednotlivce svobodně a informovaně rozhodovat o osobních záležitostech. Autonomie nabyla na významu s tím, jak se společenské hodnoty posunuly k definování kvality lékařské péče z hlediska dopadů, které jsou důležité spíše pro pacienta a jeho rodinu než pro zdravotníky. Rostoucí význam autonomie lze vnímat jako společenskou reakci proti paternalistickému modelu ve zdravotnictví, který nepředpokládá u pacienta schopnost partnerského vztahu a kde lékař jedná s pacientem jako rodič s nedospělým dítětem.^[9][15][18]

Psychiatři a kliničtí psychologové jsou často žádáni, aby posoudili schopnost pacienta rozhodovat o životě a smrti na konci života. Osoby s psychiatrickým onemocněním, jako je delirium nebo klinická deprese, mohou být neschopné činit rozhodnutí v závěru života. U těchto jedinců může být žádost o odmítnutí léčby posuzována v kontextu jejich stavu. Pokud neexistuje jasná předběžná směrnice, která by stanovila opak, u duševně nezpůsobilých osob se postupuje v souladu s jejich nejlepším zájmem. To zahrnuje posouzení, jaká rozhodnutí by daný jedinec učinil, kdyby neztratil způsobilost, za účasti osob, které daného jedince nejlépe znají.^[19] Osoby duševně způsobilé činit rozhodnutí o ukončení života mohou odmítnout léčbu s vědomím, že může zkrátit jejich život. Při rozhodování jim mohou pomáhat psychiatři a psychologové.

V ustanovení čl. 5 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně se uvádí, že jakýkoli zákrok v oblasti péče o zdraví je možno provést pouze za podmínky, že k němu dotyčná osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas. Informovaný souhlas znamená právo pacienta na informace týkající se doporučené léčby, aby byl schopen učinit promyšlené a dobrovolné rozhodnutí o své péči.^[20] Aby pacient mohl dát informovaný souhlas, musí být způsobilý rozhodovat o své léčbě a musí mu být předloženy relevantní informace týkající se doporučení léčby, včetně její povahy a účelu, zátěže, rizik a potenciálních přínosů všech možností a alternativ. Po obdržení těchto informací a jejich pochopení může pacient učinit plně informované rozhodnutí, zda s léčbou souhlasí, nebo ji odmítá. Pokud pacient navrhovaný výkon odmítá, lze tak učinit jen formou písemného prohlášení. Za určitých okolností může existovat výjimka z nutnosti informovaného souhlasu, mimo jiné v případech neodkladných výkonů k záchraně života či zdraví a také v situaci, kdy osoba jevící známky duševní choroby nebo intoxikace ohrožuje sebe či své okolí.^[21][22]

Etické pojetí informovaného souhlasu se uplatňuje také v prostředí klinického výzkumu. Všichni lidé účastnící se výzkumu se musí dobrovolně rozhodnout pro účast ve studii poté, co byli plně informováni o všech relevantních aspektech výzkumné studie, které jsou pro rozhodnutí o účasti ve studii nezbytné.^[23] Informovaný souhlas je etickou i právní povinností. Pokud před zákrokem, léčbou nebo účastí ve výzkumu není získán řádný souhlas, mohou být poskytovatelé odpovědni za případné ublížení na zdraví nebo jiné protiprávní jednání.^[24]

Termín beneficence (prospěšnost) se vztahuje na jednání, které podporuje blaho druhých. V lékařském kontextu to znamená, že se jedná o jednání, které slouží nejlepším zájmům pacientů a jejich rodin.^[22]

Když pacient nesouhlasí s doporučením, o němž se zdravotníci domnívají, že jsou v jeho nejlepším zájmu, může se princip autonomie dostat do konfliktu s beneficencí. Různé společnosti řeší takový konflikt různými způsoby. Západní medicína obecně respektuje přání duševně způsobilého pacienta rozhodovat se sám, a to i v případech, kdy se lékařský tým domnívá, že nejedná v pacientově nejlepším zájmu. Mnoho jiných společností však dává přednost beneficenci před autonomií. Lidé považovaní za duševně nezpůsobilé nebo trpící duševní poruchou mohou být léčeni nedobrovolně.

V situacích, kdy pacient může představovat ohrožení pro své okolí například svou agresivitou nebo nebezpečnou infekcí, se přihlíží také k dobru těch druhých. Tento dvojí zřetel je však kontroverzním tématem. Soudobá kultura ctí hodnoty individualismu a proto reaguje negativně na něco, co pokládá za projev kolektivismu. Omezování práv jednotlivce v zájmu dobra těch druhých je proto přijímáno dosti negativně.^[22]

Koncept nonmaleficence (nepoškozování) je obsažen v latinské větě primum non nocere (především neškodit) a zavazuje lékaře a zdravotníky, aby pacientovi nepůsobili újmu. Mnozí se domnívají, že by mělo jít o hlavní či primární hledisko (odtud primum), že důležitější je neublížit pacientovi než mu prospět. Tento princip je součástí Hippokratovy přísahy, kterou lékaři skládají.^[1] Nejenže důležitější než prospět je neublížit, ale je také důležité vědět, jaká je pravděpodobnost, že by léčba pacientovi mohla ublížit. Lékař by tedy měl jít dále než nepředepisovat léky, o kterých ví, že jsou škodlivé. Neměl by předepisovat léky, nebo jinak léčit pacienta, pokud se neujistí, že očekávané přínosy léčby převažují nad jejími pravděpodobnými riziky (benefit/risk) a že pacient rozumí možným rizikům a přínosům.

V praxi je však mnoho léčebných postupů spojeno s určitým rizikem poškození. Za určitých okolností, např. v bezvýchodných situacích, kdy by výsledek bez léčby byl závažný, bude léčba, u níž je vysoká pravděpodobnost, že pacienta poškodí, oprávněná, protože neléčený stav by velmi pravděpodobně také vedl k poškození (např. amputace končetiny při akutní sepsi z lokálního infektu). Zásada nonmaleficence tedy není absolutní a vyvažuje se zásadou beneficence (prospěšnosti).^[25]

Zdravotní péče by měla být poskytována spravedlivě a bez diskriminace. Lékaři by měli dbát na rovný přístup k lékařským službám bez ohledu na pacientův socioekonomický status, etnickou příslušnost, věk, pohlaví nebo jiné charakteristiky. Spravedlnost může také znamenat, že zdroje jsou rozdělovány podle potřeby. To znamená, že pacienti s větší zdravotní potřebou nebo naléhavějšími stavy by měli mít přednostní přístup k léčbě a zdrojům.

Spravedlnost v kontextu lékařské etiky a zdravotnické péče úzce souvisí s alokací (rozdělováním) zdravotnických zdrojů. Alokace zdravotnických zdrojů zahrnuje rozhodování o tom, jak se budou distribuovat omezené zdroje, jako jsou léky, zdravotnické přístroje, lůžka na jednotkách intenzivní péče a lidské zdroje (například lékaři a sestry). Zásada distribuční spravedlnosti se zabývá tím, jakým způsobem jsou zdroje rozdělovány mezi různými skupinami lidí. V situacích, jako je pandemie nebo přírodní katastrofy, se spravedlnost v alokaci stává ještě důležitější. V takových případech je nutné rychle a efektivně rozhodovat o tom, jak co nejlépe využít omezené zdroje pro záchranu co největšího počtu životů.^[22]

Dodržování lékařské etiky je klíčové pro udržení důvěry mezi pacienty a zdravotnickými pracovníky a pro zajištění kvalitní a spravedlivé zdravotní péče. Mechanismy pro kontrolu a prosazování lékařské etiky zahrnují profesní organizace, právní rámec, vzdělávání a osvětu, etické komise a vnitřní procesy ve zdravotnických zařízeních.

• Lékařské komory: Profesní organizace, jako jsou lékařské komory, vytvářejí a dohlížejí na dodržování etických kodexů. V Česku například Česká lékařská komora zajišťuje, že lékaři dodržují stanovené etické normy.
• Licence a akreditace: Lékaři a zdravotnická zařízení musí získat a udržovat licence a akreditace, které často zahrnují dodržování etických standardů.

• Etické kodexy: Profesní etické kodexy poskytují konkrétní směrnice, které zdravotničtí pracovníci musí dodržovat. Tyto kodexy jsou pravidelně aktualizovány, aby odrážely nové výzvy a změny v medicíně.
• Právní předpisy: Mnoho aspektů lékařské etiky je zakotveno v zákonech, které stanovují povinnosti zdravotnických pracovníků a práva pacientů.

• Nemocniční etické komise: Tato tělesa hodnotí a radí v složitých etických otázkách a dilematech, která se mohou objevit v klinické praxi. Mohou poskytovat doporučení, jak postupovat v konkrétních případech.
• Etické komise pro výzkum: Tyto komise dohlížejí na etické aspekty lékařského výzkumu, zajišťují ochranu účastníků výzkumu a soulad s etickými standardy.^[26]

• Lékařské vzdělávání: Vzdělávání v oblasti lékařské etiky je součástí lékařských studií a kontinuálního vzdělávání zdravotnických pracovníků. Kurzy a semináře pomáhají lékařům pochopit a aplikovat etické principy.
• Osvěta: Organizace a zdravotnická zařízení často pořádají osvětu a školení pro personál na téma etiky.

• Interní audity a hodnocení: Nemocnice a kliniky provádějí interní audity a hodnocení, aby zajistily, že jejich praxe odpovídá etickým normám.
• Stížnosti a disciplinární řízení: Pacienti a zaměstnanci mohou podávat stížnosti na neetické chování. Profesní organizace a regulační orgány mohou zahájit disciplinární řízení proti zdravotnickým pracovníkům, kteří porušují etické normy.

Partnerský model lékařské péče představuje posun od tradičního paternalistického přístupu. Představuje optimální přístup z etického hlediska, který klade důraz na spolupráci a rovné postavení mezi lékařem a pacientem. Tento model na pacienta orientovaný model je založen na myšlence, že pacienti by měli být aktivními účastníky v rozhodovacím procesu týkajícím se jejich zdraví a léčby, a ne jen pasivními příjemci péče. Partnerský model se snaží o maximalizaci autonomie pacienta a o posílení jejich role ve vlastním léčebném procesu.^[27] Pacient tak cítí větší díl zodpovědnosti sám za sebe, celkový přehled o léčbě posiluje jeho psychickou stránku, má větší důvěru v lékaře a tím přispívá k pozitivnímu průběhu nemoci.^[28]

Partnerský model zdravotní péče se v posledních desetiletích prosazuje také v Česku. Jeho většímu rozšíření nicméně stále brání řada překážek na straně zdravotníků (např. zvyk či nechuť k osobní angažovanosti.) i pacientů (nepřipravenost na spoluodpovědnost a rozhodování související s léčbou a na rovnocenný vztah s lékařem).

Deficitní (nedostatkové) modely lékařské péče odkazují na přístupy k poskytování zdravotní péče, které vykazují nedostatky či omezení v různých aspektech, a to jak v organizaci a struktuře zdravotního systému, tak v samotné lékařské praxi. Tyto modely často vedou k nedostatečnému plnění etických a profesních standardů.

Paternalistický model představuje přístup k nemocnému orientovaný na lékaře a chorobu. Lékař se snaží být objektivní a myslet racionálně, ale přitom jedná s pacientem jako rodič s nedospělým dítětem. Vyžaduje poslušnost, nevede s pacientem dialog, nezajímá se o jeho názory a nepředpokládá u pacienta schopnost partnerského vztahu.^[22][29][30]

Byrokratický model zdravotní péče byl uplatňován v socialistickém zdravotnicvtí. Klade důraz na administrativní procesy, standardizaci a dodržování předpisů a pravidel v rámci zdravotnického systému. Přitom nerespektuje pacientovu autonomii a tím dochází k depersonalizaci (odosobnění) vztahu lékař–pacient. Pacienti se cítí jako čísla v systému spíše než jako lidé s individuálními potřebami a lékař nepřistupuje k pacientovi jako k jedinečné osobnosti, ale jako k jednomu z mnohých, jako k tomu, který má diagnózu a potřebuje recept či zákrok.^[10]

Komerční model zdravotní péče je přístup, který při poskytování zdravotní péče klade důraz na principy trhu a konkurence. Tento model často funguje na základě soukromého sektoru a je motivován ziskem, přičemž pacienti jsou považováni za zákazníky. V systému zdravotní péče se často objevuje více poskytovatelů, kteří soutěží o pacienty na základě kvality, ceny a dostupnosti služeb. Komerční model zdravotní péče může přinést určité výhody, jako jsou inovace a zlepšení kvality, ale také s sebou nese rizika, zejména v oblasti nerovnosti v přístupu k péči a potenciálního konfliktu zájmů mezi ziskem a zdravím pacientů.^[10]

V juristickém modelu vystupují lékař a pacient jako odpůrčí strany sporu. Pacient představuje stranu potenciálně žalující a lékař stranu potenciálně žalovanou, při jejímž pochybení (skutečném i domnělém) zasahuje soud.^[10]

Expertní model lékařské péče je přístup, kdy dominantním zájmem lékaře je zdokonalování odborné erudice, vědeckých poznatků a jejich publikací. Pacient je v tomto modelu nenápadně odsunut do pozice pozorovaného objektu či pokusné osoby.^[10]

V tomto článku byl použit překlad textu z článku Medical ethics na anglické Wikipedii.

• Jonsen A.R., Siegler M., Winslade W.J. Klinická etika – praktický přístup k etickým rozhodnutím v klinické medicíně.Triton, 2019
• Šimek Jiří. Lékařská etika. Grada, 2015