Let Lion Air 610

Let Lion Air 610
Zřícené letadlo v září 2018
Nehoda
Datum	29. říjen 2018
Čas	06:31[1]
Fáze letu	ENR
Hlavní příčina	Chybný software na letadle typu Boeing 737 max 8. Tzn. Chyba výrobce
Místo	Jávské moře
Zeměpisné souřadnice	5°46′15″ j. š., 107°7′16″ v. d.
Let	JT610
Počátek letu	letiště Sukarno-Hatta
Cíl letu	letiště Depati Amir
Letoun
Model	Boeing 737 MAX 8
Dopravce	Lion Air
Registrace	PK-LQP
Stáří	2 měsíce[1]
Následky
Na palubě osob	189
Cestující	181
Posádka	8
Mrtvých	189[2]
Letoun	zničen

Let Lion Air 610 byl pravidelný let indonéské nízkonákladové společnosti Lion Air z Jakarty do Pangkalpinangu na ostrově Bangka u Sumatry. Letoun Boeing 737 MAX 8 se zřítil do moře 29. října 2018 v 6:33 místního času (29. října 2018 v 0:33 středoevropského času) se 189 lidmi na palubě. Třináct minut po startu požádal pilot o návrat, poté došlo ke ztrátě kontaktu a letadlo se zřítilo.^[3] Podle informací z Flightradar24 se letadlo začalo otáčet a na hladinu dopadlo ve vysoké rychlosti, což způsobilo jeho roztrhání na kusy.^[4] Šlo o první ze dvou nehod typu Boeing 737 MAX od doby, kdy vstoupil do provozu.^[3]

Pátrání

Do pátrací operace byla zapojena indonéská pátrací a záchranná agentura (Badan Nasional Pencarian dan Pertolongan), indonéské vojenské letectvo a indonéské a singapurské námořnictvo. Do akce byli nasazeni potápěči, sonar a podvodní dron.^[5] Ke 30. říjnu byly posbírány všechny objekty plovoucí na hladině poté se také po rozšíření zóny pátrání z 25 na 50 námořních mil objevila informace, že byl nalezen pod vodou velký objekt, který by mohl být trupem letadla^[6] a zároveň byl zachycen signál, který může pocházet z černých skříněk.^[7] To se také potvrdilo a ve čtvrtek 1. listopadu přišla zpráva, že byl vyzdvižen zapisovač letových údajů (flight data recorder – FDR) zaznamenávající informace o letu. Zapisovač hlasu v pilotní kabině (cockpit voice recorder – CVR) byl nalezen až 14.1.2019, tedy více než 2 měsíce po nehodě, a to přibližně v místě dopadu letadla 30 m pod hladinou, ale pod 8 m vrstvou bahna^[8]. V době zveřejnění předběžné zprávy nebyla ještě CVR nalezena, takže údaje z ní do zprávy nemohly být zahrnuty.

Množství a poloha trosek ukazuje na náraz o velké energii^[9].

Mezi pasažéry bylo mnoho vládních úředníků i dva cizinci.

Okolnosti nehody

Dne 28. listopadu 2018 byla zveřejněna předběžná zpráva z vyšetřování letecké nehody^[9], z které vyplývá následující.

28. října 2018, tedy den před nehodou, letělo předmětné letadlo na pravidelném letu z Denpasar do Jakarta jako let JT43. Během předletové kontroly diskutoval kapitán JT43 s technikem údržbu, který byla před letem na letadle provedená, včetně výměny indikátoru úhlu náběhu (AoA – Angle of Attack) a bylo mu sděleno, že po výměně proběhla jeho úspěšná zkouška.

Během vzletu JT43 došlo po zvednutí příďového podvozku k aktivaci tzv. stick shakeru (zařízení, které upozorňuje pilota na příliš vysoký úhel náběhu a blížící se pád), který zůstal aktivní po celý zbytek letu. Ve výšce zhruba 400 stop nad terénem se na primárním letovém displayi objevilo varování IAS DISAGREE, které znamená, že údaj o indikované vzdušné rychlosti (IAS) z jedné strany se liší od údaje z druhé strany (čidla jsou zdvojená) a je tudíž nespolehlivý. Poté předal kapitán řízení prvnímu důstojníkovi a zkontroloval údaje o indikované vzdušné rychlosti z levé a pravé strany a porovnal je se záložním indikátorem, čímž zjistil, že údaj na levém primárním letovém displeji je nesprávný. V tu chvíli si kapitán také všiml, že letadlo začalo automaticky vyvažovat ve smyslu těžký na hlavu (AND – Aircraft Nose Down), načež přepnul přepínače elektrického pohonu stabilizátoru (STAB TRIM) do polohy vypnuto (CUT OUT) a první důstojník od té doby pokračoval v letu za použití pouze ručního vyvažování a to až do přistání. Jinak proběhl let bez dalších mimořádností. Po přistání v Jakartě oznámil kapitán inženýrovi údržby výskyt varování o nesprávné vzdušné rychlosti (IAS DISAGREE), nesprávné nadmořské výšce (ALT DISAGREE) a rozdílu tlaku mezi dvěma hydraulickými okruhy zpětné vazby do řízení (FEEL DIFF PRESS). Technici provedli úržbu dotyčných systémů a po jejich úspěšných testech na zemi konstatovali, že problémy byly vyřešeny.

Druhý den ráno, 29.10.2018, odletělo letadlo z Jakarty s cílem v Pangkal Pinang. Zapisovač letových dat (část tzv. černé skříňky) zaznamenal rozdíl mezi údaji z pravého a levého indikátoru úhlu náběhu (Angle of Attack – AoA) o zhruba 20°, který trval až do konce záznamu (tedy do okamžiku havárie). Během zvednutí příďového podvozku při vzletu došlo k aktivaci stick shakeru na levé straně. Stick shaker zůstal aktivní po většinu letu.

První důstojník během letu žádal řídícího letového provozu o údaje o výšce a rychlosti a rovněž mu hlásil problém s řízením letadla.

Po zatažení vztlakových klapek po vzletu zaznamenal zapisovač letových dat aktivaci automatického vyvažování ve smyslu těžký na hlavu (AND), na což posádka reagovala vyvažováním v opačném smyslu, tedy těžký na ocas (ANU) a opětovným vytažením vztlakových klapek do polohy pro vzlet, po čemž automatické vyvažování AND ustalo. Poté posádka vztlakové klapky definitivně zatáhla načež začalo opětovné přetahování se mezi automatickým vyvažování (AND) a vyvažováním posádky (ANU), které trvalo až do konce záznamu.

Piloti

Kapitán byl indické národnosti a jeho celkový nálet byl 6028 hodin, z toho 5176 hodin na typu Boeing 737-8.

První důstojník byl indonéské národnosti a jeho celkový nálet byl 5174 hodin, z toho 4286 hodin na typu Boeing 737-8.

Letadlo

Boeing 737 MAX 8 registrační značky PK-LQP, rok výroby 2018, celkový nálet 895 hodin/443 cyklů.

Počasí

V místě odletu panovalo od času vzletu až do času nehody dobré počasí pro bezpečné provedení letu. Teplota se pohybovala mezi 26 a 27 stupni Celsia, vál slabý vítr a bylo oblačno se základnou mraků kolem 2000 stop nad letištěm. Moře mělo v místě a čase dopadu teplotu 0 – 8 °C.^[9]

Palubní deník

Od 26. do 28. října 2018 bylo do palubního deníku letadla zapsáno několik záznamů o chybách různých systémů. Jednalo se o výpadky indikace vzdušné rychlosti a výšky na levém primárnám letovém displayi, indikace poruchy automatických vyvažovacích systémů (Speed trim a Mach trim) a odpojení systému automatického ovládání tahu motorů (auto-throttle arm disconnect) během vzletu. Po každém letu byly systémy prověřeny a byly provedeny předepsané úkony, ale jelikož se problémy stále opakovaly, byl 27. října preventivně vyměněn indikátor úhlu náběhu (vyměněný kus byl po nehodě zajištěn a stal se předmětem zkoumání vyšetřovatelů). Nicméně 28.10. se problémy vyskytly znovu. Jednalo se o let JT43 den před nehodou, jehož potíže byly popsány výše. Po letu JT43 28. října byly propláchnuty levé pitot-statické systémy (systémy zodpovědné za indikaci vzdušné rychlosti a výšky) a vyčištěn elektrický konektor počítače systému zpětné vazby podélného řízení (elevator feel computer).^[9]

Bezpečnostní doporučení

Indonéská Národní komise pro bezpečnost v dopravě (KNKT) vydala po nehodě pro Lion Air dvě bezpečností doporučení. V prvním konstatuje, že let JT43 (tj. let přecházející havarovanému letu) neměl být proveden, protože letadlo bylo neletuschopné (aktivní stick shaker po téměř celou dobu letu) a kapitán měl rozhodnout o návratu na výchozí letiště (Denpasar). Dle doporučení by Lion Air měl zlepšit povědomí svých pilotů o neletuschopnosti letadla a zlepšit tím kuturu bezpečnosti letecké společnosti. Druhé doporučení vytýká Lion Air nesoulad mezi počtem palubních průvodčích ve dvou dokumentech letu JT610, z nichž jeden uvádí 5 a druhý 6 a vyzývá k zajištění správného vyplňování letové dokumentace.

Reakce Boeingu

6. listopadu 2018 vydal Boeing oběžník^[10] letovým posádkám Boeingu 737 MAX 8 a 9, ve kterém popisuje, jak postupovat v případě nevyžádaného automatického zásahu do řízení, kdy v důsledku chybných údajů ze senzoru úhlu náběhu dojde k potlačení letadla nosem dolů během manuálního letu (bez použití autopilota). Jako důvod vydání Boeing uvedl, že chtějí "zdůraznit postup při poruše vyvažování poskytnutý v dokumentaci jako jeden z nestandardních checklistů (Runaway Stabilizer NonNormal Checklist)".

10. listopadu 2018 poslal Boeing zprávu všem provozovatelům (tzv. MOM – Multi-operator Message) typu 737 NG a 737 MAX, ve kterém popisuje fungování systému MCAS (Maneuvering Characteristics Augmentation System), jehož nesprávná funkce mohla být příčinou havárie. Součástí zprávy je i popis nouzového postupu pro případ nesprávné funkce systému MCAS.^[11]

12. března (tedy 2 dny po nehodě letu Ethiopian Airlines 302 ) vydal Boeing prohlášení, ve kterém říká, že v posledních několika měsících pracoval v reakci na nehodu Lion Air 610 na vylepšení softwaru řízení, aby tak učinil "bezpečné letadlo ještě bezpečnějším". Vylepšení má spočívat v úpravě MCAS, změnu v zobrazovaných informacích na primárním letovém displayi, změny v dokumentaci a ve výcviku posádek. MCAS měl být touto úpravou učiněn odolnější vůči chybnému vstupu ze senzorů a také by měl mít omezenější rozsah tak, aby za každých okolností zachovával autoritu výškového kormidla.

Bezpečnost typů Boeing 737 MAX

Nehoda již také rozvířila diskuzi, jestli tento nejnovější model od společnosti Boeing je bezpečný.^[12] Letecké společnosti zatím objednaly minimálně 4 700 kusů tohoto modelu a 219 z nich je již používáno.^[13] V souvislosti s tím již indonéská vláda nařídila inspekci všech strojů stejného typu.^[14]

Po nehodě letu Ethiopian airlines 302 dne 10. března 2019 byla všechna letadla typu Boeing 737 MAX celosvětově uzeměna.

Galerie

Odkazy

Reference

Související články

• Let Lion Air 583
• Let Lion Air 904
• Let Ethiopian Airlines 302

Externí odkazy

• Obrázky, zvuky či videa k tématu Let Lion Air 610 na Wikimedia Commons